Este documento se enmarca en el Programa de Homogeneización del Trabajo Social Sanitario en el Servicio de Salud y, en particular, en el proceso de gestión del alta sanitaria en situaciones de riesgo social.
En él se describen los aspectos generales, y de aplicación común para el conjunto de los centros y servicios del Servicio de Salud del Principado de Asturias, del proceso de gestión activa del alta social sanitaria en situaciones de riesgo social.
Por lo tanto, se habla, sobre todo, de coordinación entre niveles y de continuidad de cuidados; en particular, para aquellas personas y situaciones donde las carencias en cualquiera de los componentes del proceso de atención pueden tener consecuencias más graves, tanto para la persona enferma y su entorno como para el buen funcionamiento de los servicios sanitarios.
Conviene precisar que el alta social sanitaria puede coincidir con el alta clínica, sea esta por ingreso hospitalario o tras episodios ambulatorios, pero también puede producirse, a los efectos de respuesta adecuada a las necesidades de soportes sociales, con posterioridad a aquella y en diferente nivel o ámbito asistencial sanitario, de forma que este proceso contribuye a limitar los riesgos iatrogénicos en la medida que posibilita la minimización de los tiempos de hospitalización, permitiendo ajustar la intervención sanitaria a los requerimientos, en rigor, de la situación clínica de cada persona.
Sin embargo, el documento debe entenderse como un marco general que, obviamente, tendrá su desarrollo y concreción operativa en diferentes vertientes:
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En primer lugar, en la elaboración o revisión detallada de los procesos específicos (o sub-procesos) que se llevan a cabo en los diferentes niveles asistenciales -en Atención Primaria, en Atención Hospitalaria y en la Red de Salud Mental-, especialmente en cuanto a los protocolos y procedimientos de coordinación interna y externa. En este sentido, se identifican tres sub-procesos preferentes:
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- Sub-proceso de alta hospitalaria en situaciones de riesgo social
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- Sub-proceso de identificación y coordinación de pacientes con riesgo social en atención primaria
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- Sub-proceso de coordinación y seguimiento de personas con trastorno mental severo y riesgo social añadido.
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En segundo lugar, en el desarrollo de protocolos, formularios, registros,..., que permitan incorporar el proceso y sus procedimientos en las historias clínicas electrónicas actuales (OMI_AP; SELENE; Mileniun;...) y, a la vez, precisar la definición de los indicadores de evaluación y asegurar su captura y procesamiento con el mayor grado de mecanización, fiabilidad y centralización posibles.
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Por último, cada ámbito, centro o nivel asistencial podrá desarrollar, de acuerdo a la organización particular de los centros y equipos profesionales, sus procedimientos operativos propios.
Por lo tanto, en el documento, además de precisar la definición y acotar los límites del proceso, se recogen las orientaciones generales y los principios de actuación profesional; se realiza una ordenación de los grupos de pacientes a quienes se dirige el proceso; se formulan los objetivos así como las funciones básicas y los resultados esperados; y, por último, se relacionan una serie de indicadores que facilitarán el seguimiento y la evaluación global del proceso de alta social sanitaria.
