Pregunta 10: registro en la Historia Clínica de los incidentes o agresiones de usuarios

¿Se debe utilizar el Flash de OMI-AP para hacer constar una agresión a un profesional?

imagen de noticia
02 May, 2017 Imprimir

 

Con fecha 8 de julio de 2013 ha tenido entrada en la Comisión Asesora de Bioética del Principado de Asturias una consulta on-line en la que se plantean una serie de cuestiones en relación con los registros a efectuar en la historia clínica de los usuarios del Servicio de Salud, en concreto, sobre la procedencia de utilizar el recurso  denominado “Flash: llamada de atención” para hacer constar un episodio de agresión a un facultativo en el domicilio de una paciente por parte del esposo de ésta, precediendo dicha llamada de atención al historial clínico de ambos esposos.

 

 

La cuestión se plantea como consecuencia del intento de agresión que sufrieron una médico y enfermera, en una asistencia a domicilio de una señora que llamó al centro con amenazas de suicidio y que refería tener miedo a que llegara su esposo. Personadas la médico y enfermera en el domicilio de referencia, llegó el esposo y al informarle de que iban a trasladar a su mujer a un centro sanitario, se opuso e intentó a agredirlas con un cuchillo.

 

Como consecuencia de estos hechos el señor ingresó en prisión, manifestando la señora de manera reiterada a su médico, enfermera y trabajador social (solicitantes del presente informe), su tristeza porque el marido estuviera en la cárcel, sufriendo nueva crisis de ansiedad al enterarse de que aquel al salir de prisión tenía una orden de alejamiento, motivando una nueva asistencia médica a domicilio. Al visualizar el “flash”, los profesionales que acudieron a visitarla fueron acompañados de la policía, contribuyendo, según relatan los solicitantes del informe, dicho hecho a crear más confusión y añadir razones en el juicio para mantener la orden de alejamiento domiciliario del esposo. Finalmente los flashes con las advertencias, fueron retirados manifestando su disconformidad los profesionales implicados en el episodio.

 

A juicio  de esta Comisión existirían dos cuestiones a tratar en el presente caso:

1) La procedencia o no de consignar en la historia clínica de los pacientes cuestiones relativas al comportamiento agresivo de los pacientes o sus familiares.

2) En este supuesto parece que concurren circunstancias o indicios de violencia conyugal o violencia doméstica respecto de las que los profesionales sanitarios tienen ciertas obligaciones legalmente establecidas.

 

1) La procedencia o no de consignar en la historia clínica cuestiones  relativas al comportamiento agresivo de los pacientes o familiares.

En relación con la cuestión planteada en la solicitud cabe señalar las siguientes cuestiones:

a) La organización Internacional del Trabajo (OIT) considera que las profesiones relacionadas con el sector servicios, por el estrecho contacto que mantienen con usuarios y clientes, tienen un mayor riesgo de sufrir agresiones o actos de violencia por parte de los ciudadanos. Además, define la violencia laboral como “toda acción, incidente o comportamiento que se aparta de lo razonable, mediante la cual una persona es amenazada, humillada o lesionada por otra en el ejercicio de su actividad profesional o como consecuencia directa de la misma”. Se ha producido un incremento de la violencia hacia los profesionales sanitarios que se atribuye, entre otras causas, al cambio de paradigma en la relación entre el paciente y personal sanitario; a la poca tolerancia social hacia el error médico; a la existencia de sectores de población que recurren a la violencia como forma de exigir derechos o afrontar situaciones problemáticas o al trato con personas con alteraciones psíquicas.

Esta circunstancia ha determinado el que muchas Comunidades Autónomas, hayan aprobado Planes de agresiones para el personal sanitario. El de Asturias se denomina “Plan de Prevención y actuación frente a potenciales situaciones conflictivas en centros sanitarios” y recoge una serie de medidas a adoptar en supuestos como el que se nos plantea (1) 

 

b) Es bien sabido que la definición y contenido de la historia clínica vienen establecidos en los artículos 14 y 15 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de a autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, en cuya virtud:

 

 Artículo 14 Definición y archivo de la historia clínica 

1. La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro.

2. Cada centro archivará las historias clínicas de sus pacientes, cualquiera que sea el soporte papel, audiovisual, informático o de otro tipo en el que consten, de manera que queden garantizadas su seguridad, su correcta conservación y la recuperación de la información.

3. Las Administraciones sanitarias establecerán los mecanismos que garanticen la autenticidad del contenido de la historia clínica y de los cambios operados en ella, así como la posibilidad de su reproducción futura.

4. Las Comunidades Autónomas aprobarán las disposiciones necesarias para que los centros sanitarios puedan adoptar las medidas técnicas y organizativas adecuadas para archivar y proteger las historias clínicas y evitar su destrucción o su pérdida accidental.

 

Artículo 15 Contenido de la historia clínica de cada paciente

1. La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada.

2. La historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud. El contenido mínimo de la historia clínica será el siguiente:

a) La documentación relativa a la hoja clínico-estadística.

b) La autorización de ingreso.

c) El informe de urgencia.

d) La anamnesis y la exploración física.

e) La evolución.

f) Las órdenes médicas.

g) La hoja de interconsulta.

h) Los informes de exploraciones complementarias.

i) El consentimiento informado.

j) El informe de anestesia.

k) El informe de quirófano o de registro del parto.

l) El informe de anatomía patológica.

m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería.

n) La aplicación terapéutica de enfermería.

ñ) El gráfico de constantes.

o) El informe clínico de alta.

Los párrafos b), c), i), j), k), l), ñ) y o) sólo serán exigibles en la cumplimentación de la historia clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga.

3. La cumplimentación de la historia clínica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, será responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella.

4. La historia clínica se llevará con criterios de unidad y de integración, en cada institución asistencial como mínimo, para facilitar el mejor y más oportuno conocimiento por los facultativos de los datos de un determinado paciente en cada proceso asistencial.”

El artículo 15 apartado 2 hace referencia al fin último de la historia clínica que es facilitar la asistencia sanitaria, y garantiza un contenido mínimo, entre el que no se encuentran datos relativos al comportamiento de los pacientes o sus antecedentes penales y/o administrativos. Ahora bien, al regular un contenido mínimo hemos de entender que los apartados “a” a “o”, no pueden considerarse números clausus y al no establecer prohibición alguna queda abierta la posibilidad de incorporar otro tipo de datos en la historia clínica, siempre y cuando tiendan al fin pretendido por la norma, esto es, facilitar la asistencia sanitaria. El artículo 16 del texto legal precitado, incide en esta misma idea al regular los usos de la historia clínica cuando establece, en lo que aquí interesa, que:

1. La historia clínica es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada al paciente. Los profesionales asistenciales del centro que realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clínica de éste como instrumento fundamental para su adecuada asistencia.

2. Cada centro establecerá los métodos que posibiliten en todo momento el acceso a la historia clínica de cada paciente por los profesionales que le asisten.

4. El personal de administración y gestión de los centros sanitarios sólo puede acceder a los datos de la historia clínica relacionados con sus propias funciones.

6. El personal que accede a los datos de la historia clínica en el ejercicio de sus funciones queda sujeto al deber de secreto.

7. Las Comunidades Autónomas regularán el procedimiento para que quede constancia del acceso a la historia clínica y de su uso”.

 

Entendemos que siempre que existan las debidas garantías no existe un impedimento legal para hacer constar en la historia clínica este tipo de datos relativos al comportamiento o antecedentes agresivos de los pacientes o su entorno, siempre que como parece que acontece en el supuesto de referencia, ello redunde garantizar lo que la ley denomina una asistencia adecuada a los pacientes, tratándose este de un concepto jurídico indeterminado cuya valoración corresponde a los profesionales que hacen las anotaciones.

 

c) Debe también tomarse en consideración la normativa relacionada con la protección de datos de carácter personal, de la que es cabecera la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre de protección de datos de carácter personal. El artículo 7 de esta norma se encarga de regular los datos especialmente protegidos y si bien no incluye entre estos los antecedentes penales, si establece una previsión expresa en su apartado 5 cuando establece que: “Los datos de carácter personal relativos a la comisión de infracciones penales o administrativas sólo podrán ser incluidos en ficheros de las Administraciones Públicas competentes en los supuestos previstos en las respectivas normas reguladoras”.

 

d) El respaldo institucional expreso al tipo de anotaciones que aquí nos cuestionamos viene de la mano del mencionado “Plan de prevención y actuación frente a potenciales situaciones conflictivas en centros sanitarios”, el cual ampara las actuaciones de los profesionales que tiendan a evitar o paliar tal tipo de actuaciones. En el mismo sentido se ha procedido en otras Comunidades Autónomas (Andalucía, Murcia..). Debe señalarse con carácter general que el Plan, consciente de la colisión de derechos que se produce en situaciones de conflicto entre el derecho a la intimidad de los pacientes y los derechos a la integridad física y protección de la seguridad y salud en el trabajo de los profesionales sanitarios, trata, mediante el respeto de aquél, de garantizar los de éstos con el establecimiento de una serie de medidas encaminadas a tal fin. Probablemente el origen de estas estrategias hay que buscarlo en el hecho de que la violencia y, especialmente, los atentados contra los funcionarios en el desempeño de sus funciones, no son exclusivamente un problema que afecte a la esfera privada, sino que se tiñe de un evidente carácter público. Se desvirtúa así la existencia de un presunto ámbito privado, subsidiario de un derecho a la intimidad, del paciente y de las personas próximas a él que pudiera entrar en colisión con el innegable derecho de los trabajadores a su propia seguridad física.

El plan, en relación con el supuesto planteado, contiene las siguientes previsiones:

- Actuaciones desde las Gerencias

Advertencia en la historia clínica de la personalidad agresiva del usuario con un código neutro

- Atención domiciliaria

Cuando los profesionales sanitarios tienen que desplazarse al domicilio del paciente, se encuentran en la mayoría de las ocasiones con un entorno desconocido y con un grado de indefensión muy superior al que se produce cuando realizan su actividad en los centros sanitarios. Es por ello, y siendo conscientes de las dificultades que presenta la prevención en estos casos, que se proponen las siguientes acciones:

En el caso de pacientes con comportamientos previos inadecuados, la atención debe realizarse acompañado de otro profesional, y en caso de pacientes violentos, requerir el acompañamiento de las fuerzas de seguridad.

Dotar al personal que realiza atención domiciliaria de teléfonos móviles conectados con la policía.

Esto se complementa con la previsión en el manual de “OMI- A pequeñas dosis” que describe el “Flash” como herramienta utilísima en sus dos modalidades: flash administrativo y flash médico, que sirve como vehículo de recordatorios relacionados con los pacientes, tanto destinados a otros usuarios como para el propio profesional que los añade.

De lo anterior puede concluirse, pese a la parca regulación en Asturias, que la actuación que aquí se consulta estaría amparada y justificada en atención a los fines que se persiguen, aunque se echan de menos una serie de cuestiones que debieran ser tenidas en cuenta:

Que la permanencia de un “flash” en la historia de un paciente indicando la existencia de un conflicto, no puede ser ilimitada, por tanto debe actualizarse por el responsable de su activación.

Que debiera utilizarse un código neutro de “personalidad conflictiva” y hacerse en área reservada.

Que estas cuestiones deberían introducirse en el protocolo de actuación de cada centro.

No debe perderse de vista que el fin es facilitar la asistencia sanitaria.

 

2) En este supuesto parece que concurren circunstancias o indicios de violencia conyugal o violencia doméstica respecto de las que los profesionales sanitarios tienen ciertas obligaciones legalmente establecidas.

Si bien no ha sido objeto de consulta la cuestión mencionada en el encabezamiento, dado el relato de los hechos puede ser procedente traer a colación esta cuestión ya que, la Ley 1/2004, de 28 de diciembre, de medidas de protección integral contra la violencia de género establece una serie de obligaciones,

En el ámbito sanitario

Artículo 15 Sensibilización y formación

1. Las Administraciones sanitarias, en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, promoverán e impulsarán actuaciones de los profesionales sanitarios para la detección precoz de la violencia de género y propondrán las medidas que estimen necesarias a fin de optimizar la contribución del sector sanitario en la lucha contra este tipo de violencia.

2. En particular, se desarrollarán programas de sensibilización y formación continuada del personal sanitario con el fin de mejorar e impulsar el diagnóstico precoz, la asistencia y la rehabilitación de la mujer en las situaciones de violencia de género a que se refiere esta Ley.

3. Las Administraciones educativas competentes asegurarán que en los ámbitos curriculares de las licenciaturas y diplomaturas, y en los programas de especialización de las profesiones sociosanitarias, se incorporen contenidos dirigidos a la capacitación para la prevención, la detección precoz, intervención y apoyo a las víctimas de esta forma de violencia.

4. En los Planes Nacionales de Salud que procedan se contemplará un apartado de prevención e intervención integral en violencia de género.”

En este sentido y en el marco del plan integral contra la violencia doméstica el grupo de salud mental del programa de actividades de prevención y promoción de la salud (PAPPS) de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC), elaboró un documento donde se recogen actuaciones a desarrollar por el sector sanitario en este campo, recomendando, entre otras:

“Recomendaciones básicas para los profesionales de atención primaria:

Estar alerta ante la posibilidad de maltrato

Identificar a personas en riesgo

Estar alerta ante demandas que puedan ser una petición de ayuda no expresa

Identificación de trastornos psicopatológicos e la víctima y en el agresor

Realizar el informe médico legal si procede

Registrar los hechos en la historia y en la hoja de problemas”.

 

(1) Plan de Prevención y Actuación frente a potenciales situaciones conflictivas en centros sanitarios del SESPA.  Ultima consulta 10 de septiembre de 2013

 

CONCLUSIÓN

La finalidad de la historia clínica no es otra que servir como instrumento para la adecuada asistencia sanitaria de sus titulares. En ella tan sólo debiera contenerse aquella información que se considere, bajo criterio médico, trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Dicho esto, parece que cualquier anotación relativa a cuestiones ajenas al proceso asistencial o que nada aporte al mismo, no debería constar en la historia.

En los últimos años se ha desarrollado un sistema de protección de los profesionales sanitarios como consecuencia del incremento de agresiones, hecho reconocido por organismos internacionales. Diversas Comunidades Autónomas han aprobado Planes de protección frente a las agresiones al personal sanitario. Concretamente el Principado de Asturias ha puesto en marcha el denominado “Plan de Prevención y actuación frente a potenciales situaciones conflictivas en centros sanitarios”. En él, acertadamente o no, se contempla de manera expresa la inclusión en la historia clínica de una advertencia relativa a la personalidad agresiva del usuario mediante un código neutro. Igualmente se señala que en el caso de pacientes con comportamientos previos inadecuados, la atención domiciliaria debe realizarse acompañado de otro profesional, y en caso de pacientes violentos, requerir el acompañamiento de las fuerzas de seguridad. Esto daría amparo institucional y razón de ser a la inclusión de la advertencia que motiva esta consulta.

Por tanto, parece que existe una tolerancia amparada por el propio Servicio de Salud del Principado de Asturias, que incluso la convierte en recomendación, a la introducción en la historia de este tipo de avisos relativos al comportamiento o antecedentes agresivos de los pacientes o su entorno. En el caso concreto que nos ocupa, los hechos parece que fueron lo suficientemente graves como para haberlos reflejado en un determinado momento mediante el flash, si bien este tipo de avisos o advertencias no pueden tener carácter permanente por lo que periódicamente debe valorarse la procedencia de su mantenimiento en función de la situación del paciente o familiar y el fin que persiguen.

 

Oviedo, 10 de septiembre de 2013

 

 

EL PRESIDENTE DE LA COMISIÓN ASESORA

DE BIOETICA DEL PRINCIPADO DE ASTURIAS

 

 

Fdo. Sergio Gallego Riestra

 

 

Editado por última vez el: 28 July, 2017 Imprimir