Con fecha 27 de marzo de 2015 se ha planteado a esta Comisión una consulta en la que se nos pregunta si a petición del paciente, para salvaguardar su intimidad, deben introducirse determinados diagnósticos que pueden afectar especialmente a la misma, tales como VIH o VHC, en módulos de acceso restringido (“yo mismo” en OMI) o por el contrario esta información debe ser accesible a otros profesionales que accedan a la historia para evitar posibles riesgos.
Con carácter universal, hay tres principios generales que informan y determinan la regulación e interpretación de todo aquello relacionado con la historia clínica (1). Se trata de los principios de vinculación asistencial con el paciente, de proporcionalidad y de autonomía.
El principio de vinculación asistencial tiene un doble contenido. Por un lado, justifica la razón de ser de la historia, que no es otra que servir al fin asistencial. Motiva su creación y conservación siendo todos los demás usos meramente accesorios y derivados de él. Por otra parte, es la llave que legitima el acceso a la historia por los profesionales sanitarios, por el personal con funciones de inspección, evaluación, acreditación y planificación, así como por el personal con funciones administrativas o de gestión.
El principio de proporcionalidad es aquel que marca en cada momento, y en relación con cada situación concreta, el alcance y medida que puede tener el acceso a la historia. Las funciones respectivas de los agentes implicados (profesionales clínicos, investigadores, inspectores, evaluadores, administrativos, etc.) son las que determinan las características y el alcance de cada acceso.
Por último, el principio de autonomía permite al paciente la toma de determinadas decisiones sobre su historial clínico. Es, precisamente, este principio el que está dando lugar en la actualidad a numerosos debates. La Directiva 95/46/CE del parlamento europeo y del consejo de 24 de octubre de 1995, relativa a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales y a la libre circulación de estos datos, en su artículo 29 ha creado un Grupo de Trabajo que ha emitido numerosos informes sobre estas materias. Concretamente, debe reseñarse el Documento sobre el tratamiento de datos personales relativos a la salud en los historiales médicos electrónicos, de 15 de febrero de 2007 (00323/07/ES. WP 131), dedicado, básicamente, a realizar una reflexión sobre el marco jurídico adecuado para la historia clínica electrónica. En él se hace especial hincapié en el derecho a la autodeterminación de los pacientes y se recomienda a los Estados miembros que sea tenido en cuenta para la regulación de la historia clínica electrónica.
De todas formas, se trata de un derecho a la autonomía bastante limitado de antemano, ya que ni siquiera es precisa la autorización del paciente para la recogida y tratamiento de sus datos de salud, tal como establece el artículo 8 de la Ley 15/1999 Orgánica de Protección de Datos cuando determina que las instituciones y los centros sanitarios públicos y privados y los profesionales correspondientes podrán proceder al tratamiento de los datos de carácter personal relativos a la salud de las personas que a ellos acudan o hayan de ser tratados en los mismos. Sin embargo, hay dos derechos concretos donde la autonomía del paciente cobra carta de naturaleza. Son los derechos de acceso, rectificación y cancelación y el derecho de disposición del paciente sobre sus datos de salud frente a los profesionales que le prestan asistencia. Este último está dando lugar a la aparición de posiciones partidarias de que el paciente pueda ocultar información y pedir la creación de módulos de acceso restringido. El ejercicio ilimitado por parte del paciente de estas facultades podría dar lugar a serios conflictos al impedir que otros titulares del derecho de acceso a la historia lo lleven a cabo para el desempeño de sus competencias. Sería el caso de los accesos legalmente previstos por razones asistenciales y por razones de salud pública, inspección, evaluación, control de calidad o cumplimiento de obligaciones del centro.
La historia clínica es definida en el artículo 3 de la Ley 41/2002 como el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. A su vez, la propia Ley, en su artículo 14, vuelve a definir la Historia Clínica señalando que comprende el conjunto de documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica, al menos en el ámbito de cada centro.
En cuanto al contenido, la Ley establece en el artículo 15 que incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente y que su fin principal es facilitar la asistencia sanitaria dejando constancia de los datos, que bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud. A ello ha de añadirse que el artículo 2 de la Ley declara como principio básico que “Los pacientes o usuarios tienen el deber de facilitar los datos sobre su estado físico o sobre su salud de manera leal y verdadera, así como el de colaborar en su obtención, especialmente cuando sean necesarios por razones de interés público o con motivo de la asistencia sanitaria”.
El Grupo de Trabajo de la Comisión Europea creado al amparo del artículo 29 de la Directiva 95/46/CE, al que antes hemos hecho referencia, dedica especial atención al derecho a la autodeterminación de los pacientes y en base a él plantea una serie de novedosas propuestas. Comienza señalando que siempre debería ser posible, en principio, que un paciente impida la comunicación de sus datos médicos, documentados por un profesional de la salud durante el tratamiento, a otros profesionales de la salud. Para ello propone la creación dentro de la historia de módulos de acceso limitado donde se recojan esos datos. Considera necesario que, una vez creados estos módulos, se establezcan procedimientos que dejen prueba de que el acceso a los mismos ha sido autorizado por el paciente. Además indica que debe decidirse si se incluye una advertencia de que existen datos ocultos para que los profesionales conozcan este hecho.
Yendo un paso más allá, plantea incluso la posibilidad de que el paciente se oponga a la incorporación a la historia de determinados datos. Dado el previsible conflicto que pudiera generarse, el Grupo de expertos considera que una manera de resolver esta cuestión podrían ser los “sobres sellados” que no pueden abrirse sin el consentimiento explícito del interesado.
Estos módulos de acceso restringido cuya creación proponen los expertos europeos han sido ya recogidos en nuestro país, en el ámbito normativo, por el Decreto 29/2009, de 5 de febrero, por el que se regula el uso y acceso a la historia clínica electrónica en Galicia. En el artículo 16 se ocupa de lo que llama “Módulos de especial custodia” y dice que a través de la aplicación informática se establecerán progresivamente mecanismos que permitan al paciente o usuario determinar un módulo o módulos de información clínica que puedan contener aquellos datos considerados de especial custodia o intimidad en las áreas de genética, sexualidad y reproducción, psiquiatría, trasplante de órganos, enfermedades infecciosas que puedan perjudicar su vida social o laboral, así como datos relativos a la violencia doméstica.
En cuanto al modo en el que se puede acceder a estos módulos, el artículo 17, determina que los profesionales que, de acuerdo con sus funciones, precisen acceder a los datos de módulos de especial custodia, serán advertidos por el sistema informático de esta circunstancia, con el fin de que indiquen el motivo del acceso, extremen la cautela en su manejo y que incorporen dentro de los módulos correspondientes los nuevos datos que se puedan generar. En el registro de accesos quedarán singularizados los correspondientes a los datos de especial custodia, lo que permitirá realizar auditorías específicas.
Esta posibilidad de que el paciente pueda ocultar datos que no quiere que sean conocidos por profesionales distintos a los que habitualmente le atienden, ha sido incorporada por el sistema de Historia Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud creado por el Ministerio de Sanidad. Permite que el paciente oculte documentos que figuran en ella, pero siempre que un profesional acceda a la historia del paciente, es informado de la existencia de información oculta (sin la especificación de qué tipo de información se trata) por si, en el contexto clínico concreto, el conocimiento de toda la información fuera de tal trascendencia que, tras informar al paciente, éste entendiera la conveniencia de desproteger los contenidos no visibles. Si el médico considera que el paciente se encuentra en una situación de incapacidad y urgencia que requiera actuación indemorable, el sistema le permite acceder a la información inicialmente no visible, pese a la decisión previamente adoptada por el paciente, debiendo dejarse rastro de la concurrencia de ambas circunstancias a juicio del profesional.
En relación con la consulta que se nos plantea es preciso señalar que la aplicación OMI no tiene realmente creados módulos restringidos de acceso. El módulo de acceso restringido “Yo mismo” se ha creado como un lugar donde el médico puede hacer anotaciones a las que sólo él puede acceder y que, por ello, carece de advertencia de su existencia. Los datos incluidos en este módulo no son accesibles para otros profesionales que accedan a la historia. Es decir, se ha configurado de manera justamente contraria a lo que hacen las normas españolas y recomiendan los expertos de la Unión Europea. Mas bien parece un módulo diseñado para la inclusión de anotaciones subjetivas que carecen de trascendencia clínica para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente.
Por otra parte, no es razonable que el paciente pueda ocultar información que figura en la historia clínica al profesional al que le está demandando asistencia médica. Que un médico no pueda acceder a la totalidad de la historia no sólo es algo carente de sentido común sino contrario al propio ordenamiento jurídico. Baste a estos efectos recordar que la Ley 41/2002 establece que la historia tiene como fin principal facilitar la asistencia sanitaria dejando constancia de los datos, que bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud. Igualmente declara como un derecho básico que los pacientes o usuarios tienen el deber de facilitar los datos sobre su estado físico o sobre su salud de manera leal y verdadera, así como el de colaborar en su obtención, especialmente cuando sean necesarios por razones de interés público o con motivo de la asistencia sanitaria. Es por tanto el médico quien decide cuál debe ser el contenido concreto de la historia, en virtud de la trascendencia clínica de los datos de que se trate.
Puede ser factible e incluso recomendable que el paciente tenga la posibilidad de pedir la creación de módulos de acceso restringido en los que se introduzcan aquellos datos sanitarios que puedan afectar especialmente a su intimidad y que, guardando relación con su situación clínica, no tengan una especial trascendencia. No vemos inconveniente alguno en que datos especialmente sensibles relativos a determinados comportamientos y prácticas de vida, datos de escasa trascendencia clínica o hechos que por el transcurso del tiempo han perdido interés clínico sean introducidos en este tipo de módulos. Ahora bien, que la ocultación pueda afectar a procesos clínicos, no a meros datos, hecho que se produciría si se tolerase que el paciente pueda evitar el acceso del profesional a información clínica relevante, parece peligroso, incongruente y contrario a las previsiones legales contenidas en la Ley 41/2002 de autonomía del paciente. El médico tiene el derecho a obtener datos clínicos veraces sobre el estado de salud del paciente y la ocultación de información de manera pertinaz por parte de éste, es un justificado motivo de quiebra de la relación de confianza y por ello de suspensión de la continuidad de los servicios asistenciales (2) Si además el médico no es consciente de que se le está privando de su derecho a la información, se produce la exoneración de su responsabilidad como consecuencia del incumplimiento por el enfermo de su correlativo deber.(3)
Recapitulación
Fruto de la progresiva implantación de la historia clínica electrónica, cada vez está cobrando más relevancia el principio de autonomía, tanto en las normas reguladoras autonómicas como en las aplicaciones técnicas que se instauran, reconociéndose la posibilidad de que el paciente acceda directamente a su historia y realice actos de disposición sobre sus datos de salud, pudiendo ocultarlos directamente o pedir su inclusión en módulos de acceso restringido.
Surge así una nueva fuente de conflicto cuya solución no se augura sencilla. La autonomía del paciente en esta materia está profundamente mermada de antemano ya que ni siquiera es precisa su autorización para la recogida y tratamiento de sus datos de salud, constituyendo una excepción al principio general del consentimiento. Mientras el derecho de acceso no tiene prácticamente limitaciones más allá de la controvertida figura de las anotaciones subjetivas, los derechos de rectificación, cancelación y oposición son derechos prácticamente vacíos cuyo ejercicio queda reducido casi exclusivamente a los datos erróneos o desproporcionados, dado que tanto el contenido de la historia como los plazos de conservación quedan bajo el criterio de los facultativos y los centros sanitarios.
En cuanto al emergente derecho de disposición del paciente sobre sus datos de salud y el reconocimiento de su facultad para ocultarlos directamente o mediante su inclusión en módulos de acceso restringido, a fin de no sean conocidos por profesionales distintos a los que habitualmente le atienden, merece una doble valoración. En principio parece razonable que el paciente tenga la posibilidad de pedir la creación de módulos de acceso restringido en los que se introduzcan aquellos datos sanitarios que puedan afectar especialmente a su intimidad y que, guardando relación con su situación clínica, no tengan una especial trascendencia. Ahora bien, que la ocultación pueda afectar a datos o procesos clínicos relevantes, es inaceptable y contrario a los preceptos legales que regulan esta materia. El médico tiene el derecho a obtener datos clínicos veraces sobre el estado de salud del paciente y éste tiene el correlativo deber de facilitarlos.
Por último, consideramos que la inclusión de datos clínicos y de diagnósticos tan relevantes clínicamente para un conocimiento del estado de salud del paciente, tales como lo son VIH y VHC, no debe hacerse en el módulo “yo mismo”, ya que no se trata de un módulo de acceso restringido que advierta de su existencia y permita el acceso en caso necesario. Además, la inclusión de este tipo de diagnósticos en módulos restringidos debe obedecer exclusivamente al interés del paciente y a la seguridad de la práctica clínica. En ningún caso es admisible que pueda fundamentarse en la seguridad de los profesionales. Para minimizar el riesgo de exposición a estos microorganismos, tanto desde los pacientes al personal sanitario, como a la inversa, diferentes organismos internacionales han elaborado recomendaciones en las que se destaca la importancia del cumplimiento y aplicación rigurosa de los procedimientos generales del control de la infección y las Precauciones Universales. Estos procedimientos y precauciones asumen que la sangre y los líquidos corporales de los pacientes y de los profesionales sanitarios han de ser considerados, en general, como potencialmente infecciosos. Estas normas de prevención están bien descritas en numerosos documentos de diferentes países y de las Comunidades Autónomas españolas. La Secretaría del Plan Nacional sobre el sida del Ministerio de Sanidad español, ha publicado varios documentos al respecto. Estas guías deben ser rigurosamente observadas para minimizar el riesgo de infección de los propios trabajadores sanitarios y también de la posible transmisión desde éstos a los pacientes.
Oviedo, 24 de abril de 2015
EL PRESIDENTE DE LA COMISIÓN ASESORA
DE BIOETICA DEL PRINCIPADO DE ASTURIAS
Fdo. Sergio Gallego Riestra
(1) GALLEGO RIESTRA, SERGIO. Historia clínica electrónica y derecho a la autonomía del paciente: Un conflicto de intereses. Disertación de ingreso como Académico Correspondiente en la Real Academia de Jurisprudencia del Principado de Asturias, el día 22 de noviembre de 2013. http://www.academiaasturianadejurisprudencia.es/documentacion.php
(2)SÁNCHEZ CARO,J, ABELLAN, F. Derechos del médico en la relación clínica. Fundación Salud 2000. Madrid 2006, pag. 24
(3)Sentencia del Tribunal Supremo de 15 de diciembre de 2004.
