Consulta: se plantea el caso de un paciente VIH+ que ingresa en la UCI consciente y que manifiesta su deseo de que no se le facilite información a su pareja sobre su diagnóstico. Unas horas después el paciente ha de ser intubado y sedado. La patología que presenta está relacionada directamente con el SIDA.
Las preguntas planteadas son:
1- A la pregunta de su pareja "qué le ocurre al paciente y por qué", ¿es adecuado responderle que el paciente ha restringido la información y que no podemos facilitarle ciertos datos?
2- Ante la sospecha de que la pareja pueda haberse contagiado, ¿hay que revelar la información y prevenirle de las posibles consecuencias? ¿Hay que esperar a que pueda comunicarlo el propio paciente?
3- Si el paciente fallece, ¿Debe comunicarse la causa a los familiares directos, a su pareja sólo o a nadie?
Siguiendo el mismo orden de las preguntas formuladas cabe realizar las siguientes consideraciones:
a) En cuanto a la primera pregunta es necesario tener en cuenta, como punto de partida, que la Ley es inequívoca en cuanto a que el titular de la información sólo es el paciente y no se informará a los familiares y allegados más que en la medida que aquél lo consienta expresa o tácitamente (art. 5.1 de la Ley 41/2002 de autonomía del paciente). Si el paciente ha manifestado de manera expresa que no quiere que se proporcione a su pareja información sobre su diagnóstico concreto, esta voluntad debe ser respetada.
El problema surge respecto a qué otra información puede darse. Se podría informar sobre toda la evolución del paciente y sobre la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias pero obviando el diagnóstico de SIDA, aunque ello lleve a la pareja a la sospecha de que se está produciendo una ocultación de información. Si se informa que el cuadro clínico es debido a un proceso infeccioso, es obvio que la pareja del paciente, tarde o temprano, preguntara qué infección concreta padece. Llegados a este punto, entendemos que debe comunicarse la expresa prohibición efectuada por el paciente aunque ello implique proporcionar en sí mismo mas información que la que el propio paciente desearía que se diese. La posibilidad de no informar sobre el diagnóstico de SIDA y para evitar dudas dar información falsa a la pareja, no la consideramos adecuada ni ética ni legalmente.
Esto es cuanto puede decirse, como norma general, sobre el derecho del paciente a que no se informe sobre su proceso asistencial y los datos relativos a su estado de salud a los familiares más que en la medida que él lo consienta.
b) En cuanto a si se debe informar a la pareja por existir un posible riesgo para su salud en razón de un posible contagio, supone entrar en el debate sobre si existen excepciones a la regla general enunciada en el apartado anterior. Es obvio que el derecho a la intimidad, como cualquier otro, no es un derecho ilimitado.
Lo que se plantea es la posibilidad de que, por parte del médico habitual del paciente, se proceda a informar a quien corresponda de la situación en que se encuentra el paciente, dadas las repercusiones que pudieran derivarse de ella, rompiendo así el secreto profesional. Se suscita un conflicto de valores entre la intimidad y otros valores de tanta o mayor importancia como son la vida o la integridad física de otra u otras personas, si bien es cierto que sólo desde un punto de vista de mera hipótesis, ya que no sabemos si efectivamente se va a producir su lesión. Por el contrario sí sabemos que el derecho a la intimidad se va a ver afectado de manera inequívoca.
En nuestro ordenamiento jurídico la quiebra del secreto profesional se encuentra tipificada en el artículo 199.2 del Código Penal cuando señala:
“El profesional que, con incumplimiento de su obligación de sigilo o reserva, divulgue los secretos de otra persona, será castigado con la pena de prisión de uno a cuatro años, multa de doce a veinticuatro meses e inhabilitación especial para dicha profesión por tiempo de dos a seis años".
Sin embargo el mismo texto legal establece como causa de exención de responsabilidad penal el estado de necesidad. En el art. 20,5 se recoge que no incurrirá en responsabilidad penal:
"El que, en estado de necesidad, para evitar un mal propio o ajeno lesione un bien jurídico de otra persona o infrinja un deber siempre que concurran los siguientes requisitos: 1. Que el mal causado no sea mayor que el que se trate de evitar".
Por tanto, en un caso como el que se nos plantea se debe analizar si se dan los requisitos precisos para poder encuadrarlo en el ámbito del estado de necesidad. En principio no vemos inconveniente para entender que sí ya que el bien jurídico intimidad entra en confrontación con los valores integridad física y vida.
Se suele seguir el criterio de procurar que sea el propio paciente el que asuma su deber de informar, brindándole incluso ayuda para ello. Ahora bien, esto parece más razonable que se realice dentro de una relación medico paciente mas estable que la relación que se pueda entablar en una situación crítica y absolutamente transitoria como es el ingreso en UVI. Debería ser en Atención Primaria, en Medina Interna, Unidades de Infecciosas, etc donde pueda hablarse con el paciente para saber si adopta medidas de precaución para evitar el contagio. Esta sería la única causa que justificaría la intervención de los facultativos en el sentido de intentar que el paciente adopte las medidas pertinentes y no el diagnóstico de sida en sí mismo. Es el riesgo real para terceros el que podría justificar una intervención médica presionando al paciente o incluso llegando a revelar directamente la situación y no el mero diagnóstico si el paciente está adoptando medidas para evitar la transmisión.
En este sentido es necesario recordar que el artículo 26 del Convenio de Oviedo recoge la posibilidad de restringir los derechos reconocidos en él como consecuencia de la adopción de medidas necesarias para la protección de los derechos y libertades de las demás personas. En esta misma línea es oportuno señalar el claro posicionamiento que ha realizado el nuevo Código Deontológico, aprobado en 2011, al establecer la posibilidad de quebrar el secreto cuando con el silencio se pueda causar daño a terceras personas (art. 30,c) indicando expresamente en el art.51,5 que el médico informará a los pacientes con enfermedades de transmisión sexual de la obligación que tienen de comunicarlo a su pareja y les advertirá que de no hacerlo, el médico tiene el deber de revelárselo para proteger su salud.
Esta tendencia a quebrar el secreto profesional cuando el respeto al derecho a la intimidad del paciente pone en peligro bienes o derechos de terceras personas, no sólo se aprecia en normas de índole ética sino que también se encuentra en normas jurídicas como es la novedosa redacción contenida en el art 4,5 de la Ley 3/2005, de 8 de julio, de información sanitaria y autonomía del paciente, de la Junta de Extremadura:
“Toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informada, y a que no se transmita información de su estado de salud o enfermedad a las personas a él vinculadas por razones familiares, o de hecho, ni a terceras personas expresándolo por escrito. El escrito de renuncia deberá ser incorporado a la historia clínica. Este derecho no se reconocerá cuando exista alto riesgo de posibilidad de transmisión de una enfermedad grave, debiendo motivarse tal circunstancia en la historia clínica”.
Un último elemento que debe ser también objeto de valoración es el cambio de situación clínica del paciente, pasando de poder tomar decisiones a estar intubado, sedado y con riesgo de morir. En ausencia de unas voluntades anticipadas (cualquiera que fuese su forma de manifestación incluida la meramente verbal) en las que de manera expresa y clara se estableciese qué hacer en la situación sobrevenida, debería tenerse en cuenta que podríamos encontrarnos ante uno de los límites establecidos para la validez de este tipo de disposiciones anticipadas y que no es otro que el de la falta de correspondencia con la situación de hecho prevista por el interesado en el momento de declarar su voluntad.
c) Finalmente, en cuanto a qué y a quién debe informarse en caso de fallecimiento, no puede obviarse la manifestación de voluntad del paciente sobre la prohibición de dar información sobre su diagnóstico. En cuanto a la información verbal e inmediata tras el fallecimiento hemos de remitirnos a lo dicho en el primer apartado. También parece razonable que la misma información que se dé a la pareja es la misma que tiene que darse a cualquier otro familiar, si es que hubiese alguna razón para tener que informarles.
Se plantea el problema del informe de alta. El articulo 20 de la Ley 41/2002 de autonomía establece que todo paciente, familiar o persona vinculada a él, en su caso, tendrá el derecho a recibir del centro o servicio sanitario, una vez finalizado el proceso asistencial, un informe de alta en el que como mínimo constarán los datos del paciente, un resumen de su historial clínico, la actividad asistencial prestada, el diagnóstico y las recomendaciones terapéuticas. La Orden de 6 de septiembre de 1984, por la que se regula la obligatoriedad del informe de alta, determina que será entregado en mano al paciente o, por indicación del médico responsable, al familiar o tutor legal en el momento que se produzca el alta del establecimiento.
En este caso entendemos que el informe de alta no debe ser entregado a la pareja del paciente indicándole que existe una orden de éste limitando la información que puede darse sobre su proceso. El informe deberá quedar incorporado a la historia y en ella debería dejarse constancia, por extensión analógica, de la prohibición de acceso prevista en el art. 18 de la Ley 41/2002 de autonomía cuando establece que los centros sanitarios y los facultativos de ejercicio individual sólo facilitarán el acceso a la historia clínica de los pacientes fallecidos a las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiese prohibido expresamente y así se acredite.
Hasta aquí, tal como dijimos en el primer apartado de este informe, es lo que se puede decir como criterio o norma general sobre el acceso a la documentación clínica de un paciente cunado éste ha prohibido el acceso a la misma por parte de sus familiares o allegados.
Ahora bien, volviendo al caso particular que se nos plantea, podría existir una excepción a la regla general y es la previsión hecha por el legislador respecto al acceso a la historia por parte de un tercero cuando haya razones de salud. El mismo artículo 18 señala que “En cualquier caso el acceso de un tercero a la historia clínica motivado por un riesgo para su salud se limitará a los datos pertinentes”.
Este riesgo bien podría ser la existencia de un peligro real de contagio por no adoptar medidas de protección, lo que justificaría la posibilidad de informar sobre el diagnóstico del paciente, siguiendo la misma línea argumental expuesta en el apartado b).
Conclusiones:
1.- Como norma o criterio general, el paciente es el titular del derecho a la información y no se informará a sus familiares y allegados más que en la medida que él lo consienta expresa o tácitamente. En caso de que los familiares insistan en que se les proporcione información no consideramos adecuada, ni ética ni legalmente, la posibilidad de dar información falsa, debiendo comunicarse la expresa prohibición efectuada por el paciente, aunque ello implique proporcionar en sí mismo mas información que la que el propio paciente desearía que se diese.
2.- Lo mismo puede decirse, en caso de fallecimiento del paciente, sobre la entrega a los familiares o allegados del informe de alta y, en general, el acceso a la documentación clínica. Sólo se podrá facilitar el acceso a la historia clínica de los pacientes fallecidos a las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, y ello siempre que el fallecido no lo haya prohibido expresamente y así se acredite.
3.- Estas normas generales pueden tener como excepción la existencia acreditada de un grave riesgo para la salud y la integridad de terceras personas como consecuencia de su relación con el paciente, en virtud de su propio estado de salud. Cada vez hay una mayor tendencia, tanto desde el ámbito ético como jurídico, a valorar la conveniencia de quebrar el secreto para salvaguardar otros intereses de especial importancia como es el de la integridad física de otras personas. Ello exige, en primer lugar, una seria ponderación de los valores en juego a fin de determinar que el riesgo de contagio no se trata de una mera hipótesis. En segundo lugar habrá que reconducir la situación al ámbito de una relación clínica medico-paciente de confianza e intentar que sea el propio paciente quien asuma su deber de comunicarlo a su pareja, si bien advirtiéndole que de no hacerlo, el médico tiene el deber de revelárselo para proteger su salud.
