El cáncer de mama reúne todas las condiciones que hacen posible la aplicación de un programa de cribado poblacional por:
- La notable magnitud del problema en cuanto a incidencia, prevalencia y mortalidad, que está en crecimiento;
- El conocimiento de la historia natural de la enfermedad, con un largo período de entre 10 y 15 años entre la aparición de las lesiones precursoras y la diseminación de la enfermedad, que permite diferenciar estadios de evolución del tumor y detectarlo en los iniciales;
- La existencia de un período subclínico en que el tumor es detectable por mamografía, que ha sido establecido entre 1 y 3 años;
- El conocimiento de que la supervivencia y la efectividad del tratamiento está en relación directa con el estadio del tumor en el momento del diagnóstico, siendo la supervivencia del 87% a los 5 años cuando el tumor es localizado y no presenta ganglios afectados al diagnóstico, y solamente del 47% cuando están afectados los ganglios. El hecho de que el diagnóstico precoz mejora el pronóstico ha sido reiteradamente evidenciado desde los años 80 en varios países de Europa y EEUU
- La mamografía, aplicada como prueba periódica de la población, mayor de 50 años ha demostrado ser una técnica capaz de adelantar el diagnóstico y contribuir así a la eficacia del tratamiento en fases precoces del tumor. Aplicada a la población general, esta prueba presenta una probabilidad de detectar cáncer cuando existe del 85-95% (sensibilidad) y una probabilidad de ser negativa cuando no hay cáncer del 90% (especificidad), propiedades que convierten a la mamografía en una prueba idónea para el cribado. Las experiencias de otros países muestran evidencias de la capacidad del cribado poblacional por mamografía para reducir la mortalidad por esta causa hasta un 30%, lo que ha llevado a la mayoría de las Comunidades Autónomas a desarrollar programas de este tipo a partir del año 1989. En España, se han comunicado reducciones de hasta el 24% de la mortalidad en la cohorte. No obstante, recientes análisis indican la necesidad de desarrollar los cribados mamográficos con normas técnicas rigurosas que permitan evaluar los resultados;
Cuando la participación de las mujeres es elevada, los beneficios del cribado son muy superiores a los efectos adversos y este tipo de programas ha demostrado ser coste/efectivos.
El Consejo de Europa recomienda realizar mamografías de cribado para el cáncer de mama en mujeres de 50 a 69 años, de acuerdo con las directrices europeas de garantía de calidad del cribado mediante mamografía. Esta recomendación está basada en la existencia de pruebas de la eficacia del cribado del cáncer de mama derivadas de ensayos clínicos aleatorios.
La misma recomendación hace hincapié en que junto a los efectos beneficiosos con respecto a la reducción de la mortalidad específica por cáncer de mama, el cribado puede tener también efectos secundarios adversos para la población sometida a las pruebas. Así mismo, afirma que las pruebas de cribado recomendadas sólo pueden ofrecerse si están enmarcadas en programas con carácter poblacional que cuenten con un aseguramiento de la calidad en todos los niveles asistenciales de diagnóstico, tratamiento y seguimiento en que se informe adecuadamente de los beneficios y los riesgos en que se disponga de recursos adecuados para el cribado.
La estrategia contra el cáncer, aprobado por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud en el pleno mantenido el 29 de marzo de 2006, recomienda establecer programas de cribado mediante pruebas mamográficas bienales para esta misma población diana.
El cribado es un servicio de salud pública en el cual a los miembros de una población definida, que no se perciben necesariamente como expuestos o afectados por una enfermedad o sus complicaciones, se les ofrecen pruebas que permitan identificar aquellos con más probabilidad de estar afectados con el fin de reducir, mediante otras pruebas o tratamientos, el riesgo de la enfermedad o de sus complicaciones. Los programas de cribado incluyen un número importante de personas que se sienten sanas con la finalidad de seleccionar solamente a las que están enfermas.
Los cribados, como cualquier intervención sanitaria, tienen riesgos y beneficios que deben ser considerados. Los beneficios parecen claros: la precocidad en el diagnóstico y la intervención mejorará el pronóstico en algunas personas enfermas. Los inconvenientes son más complejos: se alargará la duración de la enfermedad en las personas diagnosticadas cuando no haya modificaciones del pronóstico; puede haber un sobretratamiento para las formas más leves de la enfermedad; las personas enfermas con resultados negativos en la prueba serán identificadas falsamente como sanas; las pruebas realizadas tienen riesgos asociados; otro inconveniente destacado es que las personas sanas con resultados positivos en la prueba de cribado pueden experimentar preocupación y ansiedad hasta el diagnóstico definitivo, además de ser sometidas a pruebas que no precisan.
El consejo danés de ética establece tres cuestiones clave en relación con los riesgos y beneficios de los cribados.
La PRIMERA de ellas es si las pruebas de cribado suponen la patologización de numerosas personas sanas o si por el contrario supone un buen servicio ofrecido para identificar a pocas personas enfermas.
La SEGUNDA es que es importante conocer que las pruebas de cribado pueden tener falsos resultados, esto es, clasificar como enfermas a las personas sanas y clasificar como sanas a las personas enfermas. Esta circunstancia, que es común a cualquier prueba de diagnóstico, tiene mayor importancia en las pruebas de cribado, cuya finalidad es clasificar a las personas que la realizan en dos grupos con diferentes probabilidades de tener la enfermedad buscada.
La TERCERA hace referencia a que el uso de los programas de detección precoz indica el modo en que el sistema sanitario distribuye y prioriza sus recursos. Tiene interés entonces determinar si los programas de detección precoz suponen distribuir y priorizar equitativamente los recursos, así como saber cuál es el impacto esperado de estos programas.
