Ha tenido entrada una consulta on-line en la que se plantea la cuestión relativa a la estimación o desestimación de la solicitud de una paciente para que se cancelen dos anotaciones de su historia clínica, donde consta que se practicó una interrupción voluntaria de embarazo (IVE) en una fecha en concreto. Siendo el criterio médico que es importante dejar constancia en la misma de tal episodio.
Normativa de aplicación
Resulta de aplicación la siguiente normativa:
El artículo 16.1 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, regula el derecho a la cancelación y rectificación de los datos, en los siguientes términos:
“1. El responsable del tratamiento tendrá la obligación de hacer efectivo el derecho de rectificación o cancelación del interesado en el plazo de diez días.
2. Serán rectificados o cancelados, en su caso, los datos de carácter personal cuyo tratamiento no se ajuste a lo dispuesto en la presente Ley y, en particular, cuando tales datos resulten inexactos o incompletos.
3. La cancelación dará lugar al bloqueo de los datos, conservándose únicamente a disposición de las Administraciones Públicas, jueces y Tribunales, para la atención de las posibles responsabilidades nacidas del tratamiento, durante el plazo de prescripción de ésta. Cumplido el citado plazo deberá procederse a la supresión.
(...)
5. Los datos de carácter personal deberán ser conservados durante los plazos previstos en las disposiciones aplicables o, en su caso, en las relaciones contractuales entre al persona o entidad responsable del tratamiento y el interesado.”
Por su parte, la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, establece:
“Artículo 14 Definición y archivo de la historia clínica
1. La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro.
2. Cada centro archivará las historias clínicas de sus pacientes, cualquiera que sea el soporte papel, audiovisual, informático o de otro tipo en el que consten, de manera que queden garantizadas su seguridad, su correcta conservación y la recuperación de la información.
3. Las Administraciones sanitarias establecerán los mecanismos que garanticen la autenticidad del contenido de la historia clínica y de los cambios operados en ella, así como la posibilidad de su reproducción futura.
4. Las Comunidades Autónomas aprobarán las disposiciones necesarias para que los centros sanitarios puedan adoptar las medidas técnicas y organizativas adecuadas para archivar y proteger las historias clínicas y evitar su destrucción o su pérdida accidental.
Artículo 15 Contenido de la historia clínica de cada paciente
1. La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada.
2. La historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud. El contenido mínimo de la historia clínica será el siguiente:
a) La documentación relativa a la hoja clínico-estadística.
b) La autorización de ingreso.
c) El informe de urgencia.
d) La anamnesis y la exploración física.
e) La evolución.
f) Las órdenes médicas.
g) La hoja de interconsulta.
h) Los informes de exploraciones complementarias.
i) El consentimiento informado.
j) El informe de anestesia.
k) El informe de quirófano o de registro del parto.
l) El informe de anatomía patológica.
m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería.
n) La aplicación terapéutica de enfermería.
ñ) El gráfico de constantes.
o) El informe clínico de alta.
Los párrafos b), c), i), j), k), l), ñ) y o) sólo serán exigibles en la cumplimentación de la historia clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga.
3. La cumplimentación de la historia clínica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, será responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella.
4. La historia clínica se llevará con criterios de unidad y de integración, en cada institución asistencial como mínimo, para facilitar el mejor y más oportuno conocimiento por los facultativos de los datos de un determinado paciente en cada proceso asistencial.”
Los artículos 16 y 17 del texto legal precitado, al regular los usos de la historia clínica y su conservación y mantenimiento, establece en lo que aquí interesa, que:
“1. La historia clínica es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada al paciente. Los profesionales asistenciales del centro que realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clínica de éste como instrumento fundamental para su adecuada asistencia.
2. Cada centro establecerá los métodos que posibiliten en todo momento el acceso a la historia clínica de cada paciente por los profesionales que le asisten.
(...)”
“ 1. Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no necesariamente en el soporte original, para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, cómo mínimo, cinco años contados desde la fecha de alta de cada proceso asistencial.
2. La documentación clínica también se conservará a efectos judiciales de conformidad con la legislación vigente. Se conservará asimismo, cuando existan razones epidemiológicas, de investigación, de organización o funcionamiento del Sistema Nacional de Salud. Su tratamiento se hará de forma que se evite en lo posible la identificación de las personas afectadas.
De la regulación del tratamiento de datos relacionados con la IVE se ocupa de mera específica la Ley Orgánica 2/2010, de 3 de marzo, de salud sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo. Concretamente establece:
Artículo 23. Cancelación de datos.
1. Los centros que hayan procedido a una interrupción voluntaria de embarazo deberán cancelar de oficio la totalidad de los datos de la paciente una vez transcurridos cinco años desde la fecha de alta de la intervención. No obstante, la documentación clínica podrá conservarse cuando existan razones epidemiológicas, de investigación o de organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud, en cuyo caso se procederá a la cancelación de todos los datos identificativos de la paciente y del código que se le hubiera asignado como consecuencia de lo dispuesto en los artículos anteriores.
2. Lo dispuesto en el apartado anterior se entenderá sin perjuicio del ejercicio por la paciente de su derecho de cancelación, en los términos previstos en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.
2) Cancelación de datos contenidos en la historia clínica
Sobre esta cuestión ya ha tenido ocasión de pronunciarse la Agencia Española de Protección de Datos, considerando que el derecho fundamental a la protección de datos no resulta absoluto, ni prevalece en cualquier caso ante otros intereses o derechos dignos de protección. De este modo, la Ley, en el sentido de ley formal, podrá establecer límites al ejercicio del derecho fundamental. En este sentido, si bien los datos relativos a la salud de las personas, se consideran por la Ley orgánica 15/1991, datos especialmente protegidos, la propia Ley prevé que puedan ser objeto de tratamiento en determinados supuestos. Esto es, cuando dicho tratamiento resulte necesario para la prevención o para el diagnóstico médico, la prestación de asistencia sanitaria, tratamientos médicos o la gestión de servicios sanitarios, siempre que dicho tratamiento de datos se realice por un profesional sanitario sujeto al secreto profesional o por otra persona sujeta asimismo a una obligación equivalente de secreto. No siendo en estos casos necesario recabar el consentimiento del afectado para el tratamiento de dichos datos.
En consonancia con lo anterior y cuanto al derecho a la cancelación de los datos, la Agencia considera que el artículo 16.2 no prevé una cancelación automática de los datos por la mera solicitud del afectado en todos los supuestos, ya que existen supuestos en los que la Ley legitima o incluso impone el tratamiento de los datos, en cuyo caso no será posible acceder a la cancelación de los datos fundada en la mera solicitud del afectado. Esto es precisamente lo que ocurre con los datos relativos s la salud de las personas, ya que, como hemos visto la Ley 41/2002, impone la obligación de conservar los datos contenidos en las historias clínicas por el plazo que resulte pertinente, nunca inferior a cinco años.
Ahora bien, la documentación relacionada con la IVE goza de una regulación específica que obliga a la cancelación la totalidad de los datos de la paciente una vez transcurridos cinco años desde la fecha de alta de la intervención. En caso de que se pretendiese conservar la documentación por otras razones diferentes a las asistenciales, es necesario proceder a la cancelación de todos los datos identificativos de la paciente
CONCLUSIONES
1.-De acuerdo con el artículo 15.2 de la Ley 41/2002, en la historia clínica deben constar los datos que permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente.
2.-La determinación de qué datos permiten alcanzar dicha finalidad corresponde al médico.
3.-La cancelación de datos, en el caso de los relativos a la salud de las personas, no es automática por la mera solicitud del afectado.
4.-Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la historia clínica en los términos y plazos señalados.
5.-Lo anterior lleva a que en la práctica el ejercicio de los derechos de cancelación y rectificación se limita a los datos erróneos o desproporcionados.
6.-En el supuesto planteado, la documentación relacionada con la IVE goza de una regulación específica que obliga a la cancelación la totalidad de los datos de la paciente una vez transcurridos cinco años desde la fecha de alta de la intervención.
7.-Es preciso señalar que la documentación también deberá conservarse por razones judiciales, epidemiológicas, de investigación y de organización o funcionamiento del Sistema Nacional de Salud. En este caso su tratamiento se hará de forma que se evite en lo posible la identificación de las personas afectadas y en el supuesto concreto de la IVE si se pretendiese conservar la documentación, es necesario proceder obligatoriamente y de oficio a la cancelación de todos los datos identificativos de la paciente
Oviedo, 24 de junio de 2015
EL PRESIDENTE DE LA COMISIÓN
Fdo. Sergio Gallego Riestra
